Premessa
“Le donne che ricevono una diagnosi di tumore mammario metastatico iniziano a convivere con una malattia cronica, curabile, ma generalmente non guaribile, caratterizzata dalla presenza di localizzazioni di malattia al di fuori del tessuto mammario di origine e dei suoi linfonodi drenanti”. (da: “Il Tumore mammario metastatico: bisogno di cura globale e duraturo” – FAVO, Federazione delle Associazioni di Volontariato in Oncologia – 2022)
Cosa è il tumore metastatico (carcinoma mammario IV stadio)
Per Tumore Metastatico intendiamo quei casi di Neoplasia Mammaria in cui sono già presenti delle Metastasi, cioè lesioni ripetitive a distanza della malattia, giuntevi tramite la via linfatica o quella ematica. E’ il cosiddetto Carcinoma Mammario al IV Stadio, caratterizzato proprio dalle Metastasi. Una patologia sì invalidante ma che, negli anni, ha assunto il valore di una malattia dalla quale non è possibile guarire ma che si può ancora curare, trasformatasi in una forma che si è “cronicizzata”.
Quanto è frequente
Come detto, si ritiene che ad oggi il Tumore Mammario sia il Tumore più frequente nel Sesso Femminile, rappresentando circa 1 tumore su 3. Di questi il 7% circa viene diagnosticato come metastatico fin dall’inizio, mentre un 20% dei rimanenti casi si trasformerà in metastatico entro 5 anni. Mentre la Mortalità a 5 anni del tumore mammario in generale risulta parti all’85%, quella delle forme metastatiche raggiunge il 30% circa. Rispetto a circa 20 anni orsono, grazie al miglioramento delle conoscenze su tale tipo di tumore e sulla sua biologia, tale patologia risulta meno aggressiva e corredata da terapie mediche sempre più mirate e meno invalidanti.
Dove si formano le metastasi
Secondo le più recenti casistiche il tumore mammario, escludendo i linfonodi, metastatizza prevalentemente alle ossa (con % tra il 30 ed il 60%), ai polmoni ed alle pleure (21-32%), al fegato (15-32%) ed al cervello (4-10%). Non rare altre localizzazioni.
Si può curare il tumore al seno metastatico?
Allorquando viene posta una possibile diagnosi di Tumore Metastatico, è necessaria una rivalutazione generale della malattia, partendo dalla Stadiazione iniziale e valutando sia l’obiettività generale e gli esami di laboratorio che la Diagnostica per Immagini generale e mirata (TC, PET, Scintigrafia ecc.) e la biopsia della sospetta metastasi. Le terapie per il tumore al seno metastatico dovranno, successivamente, essere valutate sulla base delle condizioni sia della malattia di base che delle metastasi oltre che secondo le condizioni generali, la comorbilità e le preferenze della Paziente, nonché sull’intervallo libero di malattia.
Sarà così possibile valutare la Malattia Metastatica a “basso rischio di mortalità” (indolente) o ad “alto rischio” (aggressivo). Ma il Parametro principale di valutazione e scelta delle Terapia risulterà ancora la Tipizzazione Molecolare della Neoplasia (in particolare stato dei Recettori Ormonali e di HER2).
Tutto ciò servirà per Valutare le possibilità di cura dei singoli casi di Tumore Metastatico, considerando come in una percentuale (ancora bassa ed inferiore al 5% dei casi) sia possibile ottenere una lunga sopravvivenza od addirittura la guarigione.
Le terapie per il tumore al seno metastatico
Date le premesse generali appena segnalate è bene anticipare come le Terapie per il Tumore Metastatico abbiano, come fondamentali obiettivi, la riduzione della Mortalità e della progressione della Malattia oltre al miglioramento della Qualità di Vita della Paziente. Sulla base delle valutazioni effettuate, sarà possibile ancora scegliere all’interno di un ampio spettro di terapie da personalizzare caso per caso.
- Chemioterapia: grazie a Farmaci che uccidono le cellule che si replicano velocemente (tumorali, ma anche quelle sane) riservati a neoplasie in rapida progressione, a quelle cosiddette triplo-negative (non responsive agli ormoni nonché HER2-negative) ed a quelle ormono-responsive che hanno smesso di rispondere positivamente
- Terapia Ormonale: ottimale per Pazienti con neoplasie positive ai recettori ormonali ed HER2 negativi. Terapie antiestrogeniche ed inibitori delle aromatasi le principali tipologie di farmaci utilizzabili.
- Terapie a bersaglio molecolare: farmaci che vanno a colpire singoli componenti molecolari all’interno delle cellule, risparmiando le cellule sane. Al momento utilizzati come terapie per i Tumori HER2-positivi (utilizzando anticorpi monoclonali che si legano ai recettori all’esterno delle cellule o che li inibiscono all’interno oppure anticorpi che veicolano farmaci chemioterapici) o per Tumori Positivi per i recettori ormonali ed HER2-negativi (con inibitori di alcune chinasi CDK4/6 o della Proteina mTOR o del Fattore di Crescita dell’endotelio vascolare VEGF) o per Tumori HER-negativi e con mutazione di BRCA1 o BRCA2 (con inibizione dell’enzima riparatore cellulare PARP).
- Immunoterapia: tramite utilizzo di farmaci in grado di stimolare l’azione del sistema immunitario verso le cellule tumorali, utilizzabili nei tumori triplo-negativi che esprimano la proteina PD-L1 (principale obiettivo della terapia) e per uso compassionevole.
Da segnalare anche il possibile utilizzo di Terapie Locali: Radioterapia (per ridurre la massa delle metastasi ed i loro effetti meccanici locali) o Chirurgia (per ottenere gli stessi scopi).
Da svariati anni risultano inoltre utili, in caso di metastasi ossee, Farmaci cosiddetti Bifosfonati, che agiscono inibendo il riassorbimento osseo, riducendo in tal modo fratture ossee e dolori. Di più recente utilizzo gli Anticorpi Monoclonali (es: denosumab) che agiscono nei confronti di una proteina denominata RANKL e coinvolta nel riassorbimento osseo patologico.
Quanto si vive con un tumore al seno metastatico
Come detto, prendendo in esame le Pazienti italiane affette da Tumore della Mammella, la sopravvivenza a 5 anni risulta pari all’87%, che si riduce significativamente al 30% in quelle con Tumore Metastatico. Favorevole e promettente l’osservazione di come il percorso di cura per quest’ultimo abbia portato ad una progressiva riduzione della mortalità e ad un aumento della cronicizzazione della malattia.
Il carcinoma duttale in situ (CDIS o DCIS) è un tumore al seno in fase iniziale con ottime prospettive di cura.
Cosa vuol dire carcinoma duttale in situ
Il carcinoma duttale in situ è anche chiamato carcinoma intraduttale o CDIS e corrisponde al carcinoma mammario allo stadio 0.
Il termine “in situ” viene utilizzato per definire i carcinomi localizzati a livello dell’epitelio, che non hanno superato la membrana basale e quindi non hanno acquisito la capacità di infiltrare i tessuti vicini.
Il carcinoma duttale in situ si sviluppa a partire da alcune cellule epiteliali che costituiscono i dotti lattiferi della mammella e si sono trasformate in cellule maligne.
Tipologie
Il carcinoma intraduttale viene distinto in base alla modalità di crescita in due tipi.
Carcinoma duttale in situ cribriforme
Nel carcinoma duttale in situ di tipo non-comedonico (cribriforme) le cellule sono piccole, di forma regolare e senza necrosi (morte cellulare).
Carcinoma duttale in situ comedonico
Il carcinoma duttale in situ di tipo comedonico si presenta composto da cellule grandi e irregolari, con un maggior tasso di proliferazione e necrosi al centro della lesione.
Differenza tra carcinoma duttale in situ e duttale infiltrante
Il carcinoma duttale infiltrante rappresenta la fase successiva del carcinoma duttale in situ, in cui le cellule hanno acquisito la capacità di muoversi e superare la parete dei dotti mammari.
A differenza del carcinoma duttale in situ, il carcinoma infiltrante può diffondersi (metastatizzare) in altre parti del corpo attraverso il sistema linfatico e il flusso sanguigno.
Sintomi
I segni e sintomi comunemente associati al cancro alla mammella come noduli al seno, secrezioni del capezzolo o alterazioni della cute mammaria sono in genere assenti in questo tipo di tumore, dato che non ha ancora invaso i tessuti circostanti e presenta dimensioni molto ridotte.
Per questo motivo è stato definito un programma di screening che prevede l’esecuzione di una mammografia ogni due anni alle donne con età compresa tra 50 e 79 anni.
Diagnosi
Le indagini iniziali per la ricerca di un cancro della mammella comprendono la visita senologica), l’ecografia mammaria, la mammografia o la tomosintesi mammaria.
Un ulteriore esame di approfondimento è la risonanza magnetica del seno con mezzo di contrasto, che può essere utilizzata per valutare l’estensione della lesione individuata mediante ecografia o mammografia.
La conferma della diagnosi di carcinoma duttale in situ o di un’altra patologia avviene mediante l’esame istologico, a seguito di una biopsia del seno in cui vengono prelevati con un piccolo ago alcuni frammenti di tessuto mammario da analizzare.
Non dimenticare l’importanza della diagnosi precoce
La diagnosi precoce consente di scoprire il cancro al seno nella fase iniziale, quando è possibile intervenire con la massima efficacia e con trattamenti meno invasivi.
Stadiazione e grado di aggressività
La stadiazione del tumore della mammella è una classificazione dell’estensione del tumore sulla base di 3 parametri: le dimensioni del tumore originale (T), il coinvolgimento dei linfonodi (N) e la presenza di metastasi (M).
In base al valore attribuito a questi 3 parametri si classifica poi il tumore in uno stadio che varia da I a IV.
Il carcinoma duttale in situ viene definito come un tumore in stadio 0. Nel momento in cui supera la membrana basale e diventa un carcinoma duttale infiltrante assume uno stadio da I a IV in base alla sua estensione.
Il grado di invasività o aggressività del tumore al seno si valuta con l’esame istologico in base al grado di maturazione delle cellule tumorali, al tasso di proliferazione e ad altri elementi come la necrosi tumorale.
Il grado di invasività del carcinoma duttale in situ può assumere un valore da G1 (basso grado) a G3 (alto grado).
Le microcalcificazioni nel carcinoma duttale in situ
Le calcificazioni al seno si formano a livello del nodulo tumorale a causa dello scarso apporto di sangue che determina ipossia tessutale, necrosi cellulare e infine precipitati di sali di calcio.
Nel carcinoma intraduttale comedonico le microcalcificazioni sono frequenti e sono localizzate a livello dei dotti galattofori. La valutazione della forma, delle dimensioni e della densità delle microcalcificazioni mediante mammografia consente al medico di orientare il sospetto diagnostico verso la causa della lesione.
Carcinoma duttale in situ multifocale e/o multicentrico
In genere il carcinoma intraduttale si presenta come una lesione singola, ma la variante comedonica tende ad essere più aggressiva e può risultare fino al 30% dei casi come multifocale e/o multicentrica.
Il termine “multifocale” indica che sono presenti diverse aree di cancro all’interno dello stesso quadrante della mammella, “multicentrico” significa che più focolai sono presenti in più quadranti e/o in entrambe le mammelle.
Terapia del carcinoma duttale in situ
In caso di carcinoma intraduttale, la chirurgia mammaria è un passaggio fondamentale e può essere di tipo conservativo, con l’asportazione della sola lesione o di un quadrante di mammella.
La scelta dell’intervento si basa sulla valutazione delle caratteristiche del tumore, del seno della paziente e di altri fattori.
La radioterapia potrebbe essere indicata in seguito a un intervento conservativo per ridurre il rischio di recidiva.
La terapia endocrina per le forme non invasive del carcinoma della mammella ha mostrato benefici più limitati. Attualmente l’unica terapia endocrina risultata efficace per il CDIS è il Tamoxifene, un inibitore del recettore degli estrogeni.
Il medico potrebbe proporre questo trattamento nel caso in cui il tumore sia positivo ai recettori per estrogeni e progesterone.
Carcinoma duttale in situ e aspettativa di vita
Se il carcinoma duttale in situ viene diagnosticato e trattato precocemente, le donne possono spesso aspettarsi un’aspettativa di vita normale. Infatti, la prognosi per il CDIS è talmente favorevole che il tasso di sopravvivenza a 5 anni è vicino al 100%.
Tuttavia, è importante notare che ogni persona è unica e la prognosi può variare in base a una serie di fattori, tra cui l’età della donna, la salute generale, la risposta al trattamento e il grado del tumore.
Carcinoma intraduttale e sopravvivenza
In uno studio pubblicato sulla rivista JAMA Oncology, la mortalità specifica per tumore mammario a 20 anni è risultata pari al 3.3%, ed era più alta per le donne che avevano ricevuto una diagnosi prima dei 35 anni rispetto a quelle più anziane.
Recidiva
Rispetto alla popolazione generale le donne con un precedente CDIS sono esposte fino a 20 anni dopo a un maggior rischio di sviluppare una recidiva di tumore al seno, ovvero la ricomparsa della malattia nella stessa mammella e aree circostanti.
Per questo motivo è importante eseguire un monitoraggio periodico anche a distanza di anni, per identificare in tempo l’eventuale comparsa di un nuovo tumore.
FAQ – LE RISPOSTE ALLE DOMANDE DELLE DONNE
Cosa significa carcinoma duttale multifocale?
Il termine “multifocale” indica che sono presenti diverse aree di cancro all’interno dello stesso quadrante della mammella, “multicentrico” significa che più focolai sono presenti in più quadranti e/o in entrambe le mammelle.
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Autore: Dr. Marco Cantele
Bibliografia
Ultima modifica 23 Agosto 2023