Premessa
Gli ormoni possono stimolare la crescita di tipi di cancro al seno detti tumori ormono-dipendenti. La terapia ormonale agisce riducendo la quantità di ormoni nel corpo o impedendo loro di arrivare alle cellule tumorali e viene usata per ridurre il rischio di recidiva di un tumore asportato o tenere sotto controllo un tumore metastatico.
Cosa significa tumore al seno ormono–dipendente
Un ormone è un messaggero chimico prodotto dal nostro corpo che viaggia attraverso il flusso sanguigno e influenza le attività di cellule e tessuti, attraverso il legame con il suo recettore specifico. Gli ormoni estrogeni e progesterone sono prodotti dalle ovaie nelle donne in età fertile e in misura minore da altri organi come il tessuto adiposo, anche nelle donne in postmenopausa e negli uomini. Nei soggetti sani gli estrogeni favoriscono lo sviluppo e il mantenimento dei caratteri sessuali femminili e la salute delle ossa lunghe, mentre il progesterone è coinvolto nel ciclo mestruale e nella gravidanza.
Estrogeni e progesterone possono promuovono anche la crescita di alcuni tumori al seno ormono-dipendenti. Queste neoplasie sono sensibili agli ormoni sessuali perché esprimono i recettori specifici degli estrogeni e del progesterone. Quando l’ormone si lega al suo recettore, i recettori attivati causano cambiamenti nell’espressione di geni specifici che stimolano la crescita cellulare.
Quali sono i tumori ormono–sensibili?
Un tumore al seno è definito ormono-sensibile se risulta positivo ai test che ricercano la presenza dei recettori per estrogeni (ER) e progesterone (PR). Questi test vengono svolti su un piccolo campione di tessuto mammario, prelevato dal seno della paziente mediante una procedura mini-invasiva come l’agobiopsia. Circa il 67–80% dei tumori al seno nelle donne è ER positivo e la maggior parte dei tumori al seno ER-positivi sono anche PR-positivi.
Tumori ormono–dipendenti e grado di aggressività
Il grado di aggressività dei tumori ormono-dipendenti dipende da diversi fattori, sia legati alla biologia del tumore, sia legati aalla sua estensione al momento della diagnosi. I carcinomi invasivi vengono generalmente suddivisi in 3 sottotipi molecolare, con implicazioni importanti sulla scelta terapeutica, sulla risposta al trattamento e sulla prognosi. Oltre ai recettori ER e PR, viene valutata anche la sovraespressione della proteina HER2, per cui il tumore può risultare:
- ER-positivo, HER2-negativo;
- HER2-positivo (ER positivo o negativo);
- ER-negativo, HER2-negativo.
La maggior parte dei tumori al seno evidenziati nelle donne anziane e negli uomini rientra nel primo sottogruppo. Si tratta di tumori a basso tasso di proliferazione, diagnosticati in stadio precoce, che presentano un basso grado di aggressività e la più bassa incidenza di recidive locali. Solitamente esprimono alti livelli di ER e PR e rispondono bene al trattamento ormonale.
Alcuni tumori ER-positivi, HER2-negativi hanno un tasso di proliferazione più elevato. Generalmente esprimono bassi livelli di ER e PR e alcuni sono PR-negativi. Rispondono meno al trattamento ormonale, mentre mostrano una migliore risposta al trattamento chemioterapico.
I tumori HER2-positivi sono nel 50% dei casi anche debolmente ER-positivi. Sono tumori riscontranti maggiormente in donne giovani e in donne non caucasiche. La sovraespressione di HER2 rappresenta un fattore prognostico negativo, indice di un maggior grado di aggressività, ma grazie all’introduzione di farmaci che bloccano in maniera selettiva questa proteina, la prognosi al giorno d’oggi è notevolmente migliorata.
I tumori ER-negativi, PR-negativi e HER2-negativi (detti tripli negativi) sono i tumori con la prognosi peggiore, anche se ogni caso va valutato individualmente e alcuni sottotipi istologici sono associati a buoni tassi di sopravvivenza.
La terapia ormonale per il tumore al seno, in cosa consiste
La terapia ormonale rallenta o arresta la crescita dei tumori sensibili agli ormoni bloccando la normale produzione di ormoni o interferendo con gli effetti degli ormoni sulle cellule del cancro al seno.
Questo trattamento non va confuso con la terapia ormonale della menopausa (MHT) in quanto gli effetti prodotti sono opposti. La terapia ormonale per il cancro al seno blocca la crescita del cancro al seno ER-positivo, mentre la MHT può stimolare la crescita delle cellule tumorali. Per questo motivo, in presenza di una diagnosi di carcinoma mammario ER-positivo, qualsiasi terapia ormonale sostituiva in genere viene interrotta.
Quali farmaci si utilizzano?
Esistono diversi approcci alla terapia ormonale, che possono essere suddivisi in tre categorie:
- Farmaci che impediscono agli ormoni sessuali di legarsi ai recettori delle cellule tumorali, come tamoxifene, toremifene e fulvestrant;
- Farmaci che impediscono all’organismo di produrre estrogeni dopo la menopausa, come gli inibitori dell’aromatasi (anastrazolo, exemestane, letrozolo);
- Trattamenti per interrompere la funzione ovarica nelle donne in premenopausa come la rimozione chirurgica delle ovaie, la radioterapia ovarica o trattamenti temporanei con farmaci agonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH).
Il tamoxifene viene spesso utilizzato per ridurre il rischio di recidiva del cancro trattato in fase iniziale e richiede dai 5 ai 10 anni di trattamento. Può essere usato sia in pre che in post-menopausa.
Gli inibitori dell’aromatasi sono usati solo nelle donne in menopausa naturale o indotta. Anche in questo caso la durata della terapia può essere fino a 10 anni.
In alcuni casi il trattamento aggiuntivo (oltre alla chirurgia) è costituito solo dal tamoxifene per 5 anni, mentre in altri si può passare in un momento successivo all’inibitore dell’aromatasi per altri 5 anni. Le decisioni sul tipo e sulla durata della terapia ormonale adiuvante sono complesse e ogni paziente richiede una pianificazione individualizzata.
Effetti collaterali
Gli effetti collaterali della terapia ormonale dipendono in gran parte dal farmaco specifico utilizzato.
Effetti collaterali comuni a tutte le terapie ormonali includono vampate di calore, sudorazione notturna e secchezza vaginale. La terapia ormonale può anche interrompere il ciclo mestruale nelle donne in premenopausa.
Il tamoxifene può raramente causare coaguli nel sangue, cataratta, sbalzi d’umore, carcinoma endometriale e sarcoma uterino.
La soppressione ovarica può causare perdita di massa ossea, sbalzi d’umore, depressione e perdita della libido.
Gli inibitori dell’aromatasi, nei casi più severi, possono aumentare il rischio di malattie cardiovascolari, indurre perdita di massa ossea, dare dolori articolari e sbalzi d’umore.
Curabilità e aspettative di vita
La ricerca ha dimostrato che le donne che ricevono almeno 5 anni di terapia adiuvante con tamoxifene dopo aver subito un intervento chirurgico per carcinoma mammario ER-positivo in stadio iniziale hanno un rischio ridotto di recidiva del carcinoma mammario, di un nuovo carcinoma mammario nell’altro seno e un rischio ridotto di morte a 15 anni dalla diagnosi.
Nelle donne in postmenopausa che sono state trattate per carcinoma mammario in stadio iniziale, la terapia adiuvante con un inibitore dell’aromatasi riduce il rischio di recidiva e migliora la sopravvivenza globale rispetto al tamoxifene adiuvante.
Cosa succede se non faccio la terapia ormonale?
Non intraprendere la terapia ormonale in presenza di un tumore ormono-dipendente significa privarsi di un’importante arma per sconfiggere il cancro al seno. È importante in questi casi affidarsi al proprio medico di fiducia, che potrà pianificare il trattamento più adatto alla paziente.
Molte donne interrompono la terapia ormonale a causa degli effetti collaterali e della mancanza di supporto, ma molti di essi possono essere controllati. La minore aderenza delle donne più giovani riflette spesso il timore degli effetti collaterali a carico di fertilità e sessualità.
Terapia ormonale e fertilità
Mentre si sta assumendo un trattamento ormonale è consigliabile non rimanere incinta in quanto potrebbe danneggiare un bambino in via di sviluppo. Se la paziente vuole avere figli e ha un’età compresa tra i 30 e i 40 anni, l’assunzione di una terapia ormonale per cinque anni o più andrebbe discussa con l’equipe medica che si occupa del trattamento.
Le terapie ormonali possono alterare il ciclo mestruale anche se in genere non sospendono la funzione ovarica, per cui molte donne sono ancora fertili dopo il trattamento con terapia ormonale, ma potrebbero comunque avere dei problemi a rimanere incinta.
Se la prognosi è buona e la gravidanza sarebbe relativamente sicura, è possibile valutare con il medico e un esperto di fertilità le opzioni per preservare la fertilità prima di iniziare il trattamento.
Il carcinoma duttale in situ (CDIS o DCIS) è un tumore al seno in fase iniziale con ottime prospettive di cura.
Cosa vuol dire carcinoma duttale in situ
Il carcinoma duttale in situ è anche chiamato carcinoma intraduttale o CDIS e corrisponde al carcinoma mammario allo stadio 0.
Il termine “in situ” viene utilizzato per definire i carcinomi localizzati a livello dell’epitelio, che non hanno superato la membrana basale e quindi non hanno acquisito la capacità di infiltrare i tessuti vicini.
Il carcinoma duttale in situ si sviluppa a partire da alcune cellule epiteliali che costituiscono i dotti lattiferi della mammella e si sono trasformate in cellule maligne.
Tipologie
Il carcinoma intraduttale viene distinto in base alla modalità di crescita in due tipi.
Carcinoma duttale in situ cribriforme
Nel carcinoma duttale in situ di tipo non-comedonico (cribriforme) le cellule sono piccole, di forma regolare e senza necrosi (morte cellulare).
Carcinoma duttale in situ comedonico
Il carcinoma duttale in situ di tipo comedonico si presenta composto da cellule grandi e irregolari, con un maggior tasso di proliferazione e necrosi al centro della lesione.
Differenza tra carcinoma duttale in situ e duttale infiltrante
Il carcinoma duttale infiltrante rappresenta la fase successiva del carcinoma duttale in situ, in cui le cellule hanno acquisito la capacità di muoversi e superare la parete dei dotti mammari.
A differenza del carcinoma duttale in situ, il carcinoma infiltrante può diffondersi (metastatizzare) in altre parti del corpo attraverso il sistema linfatico e il flusso sanguigno.
Sintomi
I segni e sintomi comunemente associati al cancro alla mammella come noduli al seno, secrezioni del capezzolo o alterazioni della cute mammaria sono in genere assenti in questo tipo di tumore, dato che non ha ancora invaso i tessuti circostanti e presenta dimensioni molto ridotte.
Per questo motivo è stato definito un programma di screening che prevede l’esecuzione di una mammografia ogni due anni alle donne con età compresa tra 50 e 79 anni.
Diagnosi
Le indagini iniziali per la ricerca di un cancro della mammella comprendono la visita senologica), l’ecografia mammaria, la mammografia o la tomosintesi mammaria.
Un ulteriore esame di approfondimento è la risonanza magnetica del seno con mezzo di contrasto, che può essere utilizzata per valutare l’estensione della lesione individuata mediante ecografia o mammografia.
La conferma della diagnosi di carcinoma duttale in situ o di un’altra patologia avviene mediante l’esame istologico, a seguito di una biopsia del seno in cui vengono prelevati con un piccolo ago alcuni frammenti di tessuto mammario da analizzare.
Non dimenticare l’importanza della diagnosi precoce
La diagnosi precoce consente di scoprire il cancro al seno nella fase iniziale, quando è possibile intervenire con la massima efficacia e con trattamenti meno invasivi.
Stadiazione e grado di aggressività
La stadiazione del tumore della mammella è una classificazione dell’estensione del tumore sulla base di 3 parametri: le dimensioni del tumore originale (T), il coinvolgimento dei linfonodi (N) e la presenza di metastasi (M).
In base al valore attribuito a questi 3 parametri si classifica poi il tumore in uno stadio che varia da I a IV.
Il carcinoma duttale in situ viene definito come un tumore in stadio 0. Nel momento in cui supera la membrana basale e diventa un carcinoma duttale infiltrante assume uno stadio da I a IV in base alla sua estensione.
Il grado di invasività o aggressività del tumore al seno si valuta con l’esame istologico in base al grado di maturazione delle cellule tumorali, al tasso di proliferazione e ad altri elementi come la necrosi tumorale.
Il grado di invasività del carcinoma duttale in situ può assumere un valore da G1 (basso grado) a G3 (alto grado).
Le microcalcificazioni nel carcinoma duttale in situ
Le calcificazioni al seno si formano a livello del nodulo tumorale a causa dello scarso apporto di sangue che determina ipossia tessutale, necrosi cellulare e infine precipitati di sali di calcio.
Nel carcinoma intraduttale comedonico le microcalcificazioni sono frequenti e sono localizzate a livello dei dotti galattofori. La valutazione della forma, delle dimensioni e della densità delle microcalcificazioni mediante mammografia consente al medico di orientare il sospetto diagnostico verso la causa della lesione.
Carcinoma duttale in situ multifocale e/o multicentrico
In genere il carcinoma intraduttale si presenta come una lesione singola, ma la variante comedonica tende ad essere più aggressiva e può risultare fino al 30% dei casi come multifocale e/o multicentrica.
Il termine “multifocale” indica che sono presenti diverse aree di cancro all’interno dello stesso quadrante della mammella, “multicentrico” significa che più focolai sono presenti in più quadranti e/o in entrambe le mammelle.
Terapia del carcinoma duttale in situ
In caso di carcinoma intraduttale, la chirurgia mammaria è un passaggio fondamentale e può essere di tipo conservativo, con l’asportazione della sola lesione o di un quadrante di mammella.
La scelta dell’intervento si basa sulla valutazione delle caratteristiche del tumore, del seno della paziente e di altri fattori.
La radioterapia potrebbe essere indicata in seguito a un intervento conservativo per ridurre il rischio di recidiva.
La terapia endocrina per le forme non invasive del carcinoma della mammella ha mostrato benefici più limitati. Attualmente l’unica terapia endocrina risultata efficace per il CDIS è il Tamoxifene, un inibitore del recettore degli estrogeni.
Il medico potrebbe proporre questo trattamento nel caso in cui il tumore sia positivo ai recettori per estrogeni e progesterone.
Carcinoma duttale in situ e aspettativa di vita
Se il carcinoma duttale in situ viene diagnosticato e trattato precocemente, le donne possono spesso aspettarsi un’aspettativa di vita normale. Infatti, la prognosi per il CDIS è talmente favorevole che il tasso di sopravvivenza a 5 anni è vicino al 100%.
Tuttavia, è importante notare che ogni persona è unica e la prognosi può variare in base a una serie di fattori, tra cui l’età della donna, la salute generale, la risposta al trattamento e il grado del tumore.
Carcinoma intraduttale e sopravvivenza
In uno studio pubblicato sulla rivista JAMA Oncology, la mortalità specifica per tumore mammario a 20 anni è risultata pari al 3.3%, ed era più alta per le donne che avevano ricevuto una diagnosi prima dei 35 anni rispetto a quelle più anziane.
Recidiva
Rispetto alla popolazione generale le donne con un precedente CDIS sono esposte fino a 20 anni dopo a un maggior rischio di sviluppare una recidiva di tumore al seno, ovvero la ricomparsa della malattia nella stessa mammella e aree circostanti.
Per questo motivo è importante eseguire un monitoraggio periodico anche a distanza di anni, per identificare in tempo l’eventuale comparsa di un nuovo tumore.
FAQ – LE RISPOSTE ALLE DOMANDE DELLE DONNE
Cosa significa carcinoma duttale multifocale?
Il termine “multifocale” indica che sono presenti diverse aree di cancro all’interno dello stesso quadrante della mammella, “multicentrico” significa che più focolai sono presenti in più quadranti e/o in entrambe le mammelle.
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Autore: Dr. Marco Cantele
Bibliografia
Ultima modifica 23 Agosto 2023